〔自学时数〕10学时
〔面授时数〕3学时
〔目的要求〕
1.掌握小面积轻度烧伤局部处理常规以及毒气内陷的方法，掌握脱疽、血栓性静脉炎、臁疮的病因病机、辨证论治，掌握破伤风、烫伤、毒蛇咬伤辨证要领。
2.熟悉破伤风、烫伤、冻伤、褥疮的治疗方法。
3.了解破伤风、烫伤、冻伤、毒蛇咬伤、褥疮的病因病机。
第一节水火烫伤
水火烫伤是遭受沸水或烈火时对人体局部及全身引起损伤的疾病，中医文献记载首见于唐代《千金翼方》。本病又称“火烧伤”、“汤火伤”、“火疱”，“汤泼火伤”等。历代中医对烧伤病积累了丰富的治疗经验，有些至今在临床中应用。
〔病因病机〕
本病是由火热所致，主要有沸水，滚油、火焰、电、放射线或化学物质等作用于机体，轻则损及皮毛，甚则伤及肌肉筋骨，严重者火毒炽盛，伤阴耗液，邪毒乘虚侵入营血，内攻脏腑而变生它证。水火烫伤的轻重决定于火毒侵袭的程度和作用时间，由于范围和部位深浅的不同，所以引起的症状也不相同。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
烫伤后首先要估计损伤的面积和深度，烫伤的面积愈大，深度愈深，其病愈重，因此正确的估计烫伤面积和深度对病人的处理和预后有重要意义。烫伤面积计算法：常用手掌法，即不论年龄大小，其五指并拢时手掌的面积占全身体表面积的1%，可以用患者手掌面积与伤面做一衡量，就能计算出烫伤面积的大小。烫伤的深浅程度一般分为三度，烫伤皮肤发红微肿为一度烫伤；烫伤皮肤发生水疱为二度烫伤；烫伤皮肤呈灰白或焦黑，甚至累及肌肉或骨骼为三度烫伤，并结合全身症状划分轻度烫伤与重度烫伤；轻度：总面积在10%以下，儿童5%以下的二度烫伤，局部皮肤潮红疼痛或有水疱，表皮脱落露出鲜红创面可以逐渐干燥而愈，一般无全身症状。重度：总面积在10～30%、儿童在6〜15%之间的二度烫伤或三度烫伤在10%以上，或头面、颈、手、会阴等处水火烫伤或电灼伤、化学烧伤局部红肿疼痛，甚则肉色灰白或暗红，易于染毒，严重的水火烫伤皮塌肉烂，疼痛剧烈，难以安睡，愈后形成疤痕。又因热毒炽盛内入营血，以致脏腑不和，阴阳失调而出现全身症状
（二）论治要点
热盛伤阴是本病的病机基础，因此在治疗中则以黄连解毒汤、犀角地黄汤为基础方，由于热毒所传脏腑不同，故除共性症状外必须有某些脏腑证候的特殊表现，在辨治时以基础方为底，根据各脏腑的症状而进行加减治疗。
（三）常见证治
1.热盛伤阴：壮热烦躁，口干渴喜饮、便秘，小便短少，舌绛而干，苔黄燥，脉弦数或细数。
治法：清热解毒养阴。
方药：黄连解毒汤、犀角地黄汤加减。
2.阴损及阳：精神疲萎，气怯气促，但欲寐，四肢厥冷，舌体颤动，舌质淡、脉虚大无力。
治法：固气救脱，解毒养阴。
方药：参附汤、生脉散加减。
3.热毒内陷：壮热口渴，大便秘结，小便短赤，烦躁不宁，神昏谵语，舌体短缩而卷，舌质红绛，脉细数。
治法：凉血清心，开窍安神。
方药：黄连解毒汤合犀角地黄汤加安宫牛黄丸或紫雪丹。无犀角可用水牛角代。
若痉挛抽搐，头摇目窜或发黄疸者，加羚羊角、钩藤、龙齿、石决明；若便秘腹账，或便溏粘臭，次数频多，小便短小，恶心呕血者，加大黄、玄明粉、枳实、厚朴、大腹皮等；若尿闭、尿血、浮肿、喘息者，加车前子、白茅根、泽泻、大小蓟、琥珀等。
4.气血两虚：低热或不发热，形体消瘦，面色无华，神疲乏力，不思饮食，创面新肉生长缓慢，舌淡红，苔薄白。
（三）常见证治
1.阳虚寒凝：患肢麻木疼痛，患处皮色苍白，触之发凉喜热恶寒，遇冷则甚，得热则舒，舌质淡苔白，脉沉细或迟。
治法：温经散寒，益气活血。
方药：阳和汤加减。
2.热毒炽盛：患趾（指）发生溃疡或坏疽、红肿热痛，夜间疼痛剧烈，溃疡处脓水淋漓恶臭，全身有发热、口干、便秘、尿赤等症，舌红绛，脉数。
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加味。
3.气滯血瘀：患肢皮色紫红或青紫，活动后加重，患肢末梢可出现瘀斑，呈持续性胀疼，舌质暗，有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉细。
治法：行气活血，解痉通络。
方药：活血通脉汤。
4.气血两虚：久病体虚，消瘦乏力，患处皮肤干燥，肌肉萎缩，疮口久不愈合，肉色暗红，舌淡红苔薄白，脉细无力。
治法：补气养血，活血通络。
方药：顾步汤加减。
（四）外治法
1.未破溃用脱疽洗剂。
每日一剂，煎水1000毫升，浸泡患肢，每日3次，每次半小时。
2.已破溃用藤黄膏外敷，一日一换。
3.久不收口用生肌膏，一日一换。
4.创面处理用“蚕食法”。
具体方法：在创面有炎症及坏死情况下不做清创，只在炎症及水肿减轻以后才将坏死组织分期分批地进行清除，即不会使炎症扩散，又有利于肢体络脉循行的建立。
先清除远端的坏死组织，近端的后清除，疏松的坏死组织先清除，牢固的后清除；软组织先清除，腐骨后清除；炎症完全控制，坏死组织与健康组织分界明显后再做彻底清除。
（五）临证权变
在气滞血瘀证候中偏寒者加附子、肉桂、干姜；偏热者加公英、板兰根、地丁；偏湿者加苡仁、茵陈、冬瓜子。若病久可出现肾虚证，肾阳虚者宜温补肾阳为主，用附桂八味丸；肾阴虚者宜滋补肾阴，用六味地黄丸、知柏八味丸加减。
〔调护〕
1.本病应保暖，特别是患肢保暖尤为重要。
2.戒烟，抽烟是本病复发的重要因素。
3.避免外伤。
〔应用例案〕
王XX，男，29岁，1965年3月27日入院。患血栓闭塞性脉管炎已9年，曾在XX医院作过交感神经节切除及右下肢高位截肢等治疗。现右手拇指、食指端紫黑疼痛，左足大拇趾红紫，因剧痛而昼夜不得安眠，精神萎靡，食欲欠佳，脉弦数，舌苔黄。由于火毒内蕴，络脉痹阻，治以清热解毒，活血通络。药用：当归15克、丹参15克、赤芍10克、玄参15克、石斛12克、生甘草10克、乳没各10克、银花30克、地丁20克。每日1剂。外敷藤黄膏（藤黄粉60克、白蜡60克、香油250克，先将香油煎沸溶化白蜡后，加藤黄调匀外敷），日换一次。5月4日，疼痛减轻，足趾皮色接近正常，手指端干黑坏死，与健康组织分界清楚，在常规操作下进行截指，继以原方去银花、地丁、石斛加黄芪。7月15日疮口愈合，疼痛消失、临床痊愈出院。
按：本例属于热毒型脉管炎，施老以四妙勇安汤加味，重用清热解毒、活血化瘀，佐以理气止痛，而使症状逐步好转，终获痊愈。（节选自《中医杂志》1980年3期施汉章）
〔简便验方〕
1.溶栓散：水蛭100克、壁虎60克、土元100克、白僵蚕100克、地龙150克、炒穿山甲30克、乌梢蛇60克、玄胡30克，共为细末，每次5克，每日3次。（节选自《脱疽》）
2.毛冬青120克〜180克，加猪蹄一只或猪骨适量，水煎3〜4小时，每日分三次服完，连服三个月。
3.不论未溃已溃，用赤小豆60克、红枣5枚，红糖适量煎水代茶，每日一次。（选自《中医外科学》）
〔文献摘录〕
《外科正宗•卷二•脱疽》“初生形如粟米，头便一点黄泡，其皮如煮熟红枣，黑气浸漫、传变五指，上至脚前，其疼如汤泼火热，其形则骨枯筋缩，其秽异香难解，其命仙方难活。”
《医宗金鉴•外科心法•卷七十一•脱疽》“初起宜服解毒济生汤，外用大麦米煮饭拌芙蓉叶、菊花叶各五钱，贴之。”
第八节血栓性静脉炎
血栓性静脉炎是指静脉内腔的炎症，同时伴有血栓形成。发生于浅层静脉者，临床上称为“浅静脉炎”，发生于深层静脉者，称为“深静脉炎”。浅静脉炎的临床特点是：患处可触及索条状肿物，焮红疼痛。深静脉炎的临床特点是患肢增粗肿胀，按之凹陷，大腿内侧沿静脉走向压痛，或腓肠肌有明显压痛，如将患足背曲时，小腿肌肉胀痛加重，行走劳累后，肢体沉重，肿胀增加。浅静脉炎，基本相当于中医的“䐔病”、“脉痹”等。晋•葛洪《肘后备急方》中第一次记载了本病，云：“皮肉卒肿起，狭长赤痛，名䐔”。唐•孙思逊《备急千金要方》记有：“凡䐔病，喜发四肢，其状赤脉，起如编绳，急痛壮热。其发于脚，喜从腨起至踝，亦如编绳，故云䐔病也。”深静脉炎，多相当于中医的湿热下注或脾虚湿盛的下肢肿胀。
〔病因病机〕
关于本病的原因，孙思逊认为：“皆久劳，热气盛，为湿凉所折，气结筋中”所致。这种认识大体反映了本病的病因病机。由于下肢外伤、妊娠生育、手术创伤、静脉曲张或其它长期卧床患者，或反复静脉注射与静脉点滴药物者，都能使人体正气受伤（久劳伤气，久病致虚），以及血管局部受损（外伤损害，药物刺激），致使脉络闭塞不通。所以在病机上表现为气血凝滞，络脉闭阻。临床症状表现为“热气盛为湿凉所折”的湿热相搏的特点，如下肢红肿热痛。以湿性粘腻重浊，往往缠绵不愈，病程较长，甚或有此消彼起，反复发作等情况。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
一是辨虚实，根据病程长短，有无发热，和患肢肿胀的表现，区分是湿热下注还是脾虚湿盛的证候。二是辨部位，同样是浅静脉炎患者，发于胸腹者，多为气滞血瘀证，发于四肢者多为湿热蕴阻证。
（二）论治要点
血脉不通而导致患肢肿胀、发热是本病的根本原因，故治疗时，不论是清热利湿，还是健脾，都要配合活血化瘀通经之品，这是治疗的关键。
（三）常见证治
1.湿热证：多见于下肢或上肢，局部红肿疼痛，状如索条或成块成片，触痛拒按，肢体活动不利，重者沿静脉走向有多处肿块并起，或此消彼起，全身伴有恶寒发热，心烦不眠。若湿盛者，患肢迅速肿胀，皮肤光亮，行动困难，或有瘀斑，舌质暗，舌苔白腻，脉弦数或紧数。证属湿热相搏，血瘀络阻。
治法：清热利湿，活血通络。
方药，萆薢渗湿汤合五神汤加减。
若肿胀明显，皮肤光亮者加土茯苓；发于上肢者加姜黄、川芎；发于下肢者加木瓜；疼痛明显者加乳香、没药，病久气虚者加党参、黄芪。
2.脾虚湿盛证：久病体虚，身倦乏力，患肢肿胀，按之不留指痕，沉重疼痛，行走困难，久行久立后症状加重。重者日久可见患肢发凉、麻木，皮肤紫暗僵硬。沿大腿内侧压痛显著，腓肠肌压痛明显。苔薄白或白腻，舌质多映紫或有紫斑，舌边多有齿痕。脉沉细或沉弱。本证相当于深静脉炎。证属脾虚湿盛，经络瘀阻。
治法：健脾渗湿，活血化瘀。
方药：健脾通络汤。
一般服14剂左右肿胀开始消退，40剂到60剂可达到临床治愈。如食欲不良，消化迟钝者，加砂仁、神曲；患肢发冷，肤色紫暗者，加桂枝、附子；患肢发热，肤色潮红者，加银花、地丁；体质壮实者，加水蛭、三棱。
3.气滞血瘀证：常见于胸胁部位，临床上较少见，多发生在外伤或乳癌根治切除术后。初有索条状肿物，色红或皮色正常，疼痛，胸胁憋胀不适，烦躁，舌苔薄白，脉弦。证属气滞血瘀。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：复元活血汤加减。
胸胁憋胀、善太息者加香附、青皮；红肿显著者加银花、蒲公英。
（四）外治法
1.湿热证用浅静脉炎洗剂熏洗患处。
2.脾虚湿盛证用深静脉炎洗剂熏洗患处。
（五）临证权变
由于静脉注射或点滴刺激性药物而引起的静脉炎，在炎症控制后，多留有索条状硬结，久久不消，亦属气滞血瘀证。可用红花注射液或当归注射液，在患处封闭浸润，疗效亦佳。
〔应用例案〕
靳XX，女，成年，门诊病人。1978年9月2日初诊，左胸壁乳房外侧有长约10厘米之索条状肿物，色微红，疼痛，已有半月余，无手术史，无明显外伤史。
经山西医学院第X附院诊为左胸壁静脉炎，经一般西药消炎治疗，疗效不明显，于是来我院治疗。患者性情急躁，胸痛憋胀，善太息。
据上述见证，参合苔白，脉弦细，辨证为肝气不疏，经络阻滞。治宜疏肝理气，活血通络，方用复元活血汤加减。药用：丹参15克、鸡血藤30克、柴胡10克、红花6克、桃仁6克、酒军6克、炮甲珠10克、香附10克、青皮10克、甘草6克，水煎服。
9月16日二诊：服上药6剂，症状显著减轻，红肿之索条状物已软化消散，局部只留轻度压痛，上方减量，继服2付，以巩固疗效。
按：本案病机辨析鲜明，药证相合，故收效迅速。（节选自《中医外科心得集》）
〔文献摘录〕
1.《肘后备急方•卷五》：“皮肉卒肿起，狭长赤痛，名䐔”。（此为䐔病最早记载）
2.《诸病源候论•卷三十三》：“䐔病者，由劳役，肢体热盛，自取风冷，而为凉湿所折，入於肌肉筋脉，结聚所成也。其状赤脉，起如编绳，急痛壮热，其发于脚者，患从鼠𦡧起，至踝，亦如编绳，故谓䐔病也。”（对病因、症状描述较具体）
3.《备急千金要方•卷第二十二瘭疽第六》：“凡䐔病喜发四肢，其状赤脉，起如编绳，急痛壮热。其发于脚，喜从腨起至踝，亦如编绳，故云䐔病也。发于臂喜着腋下。皆由久劳，热气盛为湿凉所折，气结筋中，成此病也。”（此对病机认识较准确，症状亦更具体）
复习思考题
1.烫伤的面积怎样计算的？烫深浅伤程度如何辨证？
2.冻伤如何治疗？
3.毒蛇咬伤的外治法如何？
4.毒蛇咬伤应如何急救处理？
5.毒蛇咬伤的内治法如何？
6.破伤风应如何预防？
7.破伤风的辨证要领是什么？怎样治疗？
8.臁疮的病因病机是什么？
9.臁疮的常见证治有哪些？
10.褥疮应如何预防？
11.褥疮的辨证论治如何？
12.脱疽的病因病机是什么？
13.脱疽的常见证治有哪些？
14.血栓性静脉炎的病因病机是什么？
15.血栓性静脉炎的常见证治是什么？
