〔自学时数〕25学时
〔目的要求〕
1.掌握头颈部、胸腰部、上下肢筋骨缝损伤的诊断与治疗。
2.熟悉造成各部筋骨缝损伤的原因。
人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜囊、神经、血管等在受到外力作用后，所发生的机能或结构的异常，祖国医学称为筋骨缝损伤。外界暴力、素体虚弱、风寒湿邪的入侵等均可引起，临床表现为疼痛、功能障碍、肌肉痉挛、畸形等，治疗方法有按摩推拿、针炎、外敷与温洗、水针治疗等。
第一节 头颈部筋骨缝损伤
一、颈背肌扭伤
颈背肌扭伤，是指颈部及颈背部的肌肉组织损伤。
〔病因病机〕
多因颈部突然后伸，两上肢突然上举的动作而致伤。如端盆泼水、打球投篮、高处取物等均可致伤，长期低头伏案工作者亦能致伤。伤后因肌肉呈保护性痉挛，而痉挛本身也会引起疼痛。久之，可由于局部充血和浆液渗出，肌肉相互粘连，从而造成长期不愈的颈背酸痛。
〔诊断〕
伤后颈部肌肉酸痛，颈背旋转或后伸时，疼痛加重。严重者，每于深呼吸、咳嗽或打喷嚏，亦可使疼痛加剧，患者颈部呈强直状，以躯干代替颈部扭转，肩胛骨内侧缘和下角处可有明显的压痛。
〔治疗〕
1.手法治疗：急性期，以轻手法为主，抚摩、揉捏、搓，根据局部症状轻重程度，也可适当增加摇晃、抖动等手法，配合点穴、选肩髃、臂臑、肩内陵、曲池、内关等。
2.药物治疗：手法后可内服活血丸、舒筋活络丸等。
3.封闭疗法：应用1%普鲁卡因5毫升加醋酸的松龙1毫升（25毫克）。局部痛点封闭，每隔5天注射一次，3次为一疗程。
4.针刺疗法：体针选用落枕、后溪为主穴，绝骨、昆仑、风池为配穴，用强刺激手法，同时也可结合理疗。
二、落枕
落枕又称失颈、失枕、颈强，以颈部疼痛，活动欠利为特征。
〔病因病机〕
可因睡觉时颈部位置不当，或风寒侵袭，劳动时头向一侧歪斜过久或过度伸展；颈项部外伤，如强力揿压，突然扭闪等因素造成局部筋脉拘急，气血运行受阻而致。
〔诊断〕
颈项部疼痛，疼痛连及肩背和上肢，严重者咳嗽、喷嚏、起卧及穿衣均有困难。头向一侧歪斜、颈项活动困难，颈部摸诊时可触及筋结或筋块，按之有压痛。
〔治疗〕
1.急性期疼痛重者，应适当休息，避免再度损伤。
2.将鞋内加衬厚鞋垫，鞋垫后跟挖一洞，此洞与足跟疼痛部位对应，使行走时足跟疼痛处不受压。
3.药物治疗：药物以外用为主。选用威灵仙90克、水醋各半，水煎烫洗。
复习思考题
1.筋骨缝损伤这一概念的含义是什么？
2.造成筋骨缝损伤的病因是什么？
3.如何诊断筋骨缝损伤？
4.运用手法治疗筋骨缝损伤注意哪些事项？
5.各部位筋骨缝损伤常用的治疗手法是什么？
第七章内伤
〔自学时数〕5学时
〔目的要求〕
1.了解内伤好发部位。
2.熟悉内伤的检查与辨证。
3.熟悉内伤的处理原则。
4.掌握内伤的治法。
5.了解内伤危重症的临床表现与体征。
第一节概论
凡暴力引起损伤，导致机体气血、经络、脏腑功能紊乱者，统称内伤。但伤科之内伤必有外力损伤病史，与内科所说的七情劳倦、饮食内伤是不同的。
祖国医学对内伤方面的论述甚多，如《杂病源流犀烛·跌打扑内挫源流》指出：“跌仆内挫，卒然身受，由外及内，气血俱伤病也”。“必气为之震；震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅，而凝聚一处，是气失其所以为气矣。气运平血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。气凝在何处，则血亦凝在何处矣。夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出，虽受跌受内挫者，为一身之皮肉筋骨，而气既滞，血既瘀，其损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤，其为症有不可胜言，无从逆料者矣”。中医有“筋伤内动于肝”，“骨伤内动于肾”之说，“其言内而不言外者，明乎伤在外，而症必及内，及治之之法，亦必于经络脏腑间求之，而为之行气，为之行血，不得徒从外涂抹之已也……。”因此，对损伤必须按整体观念阐明其内外关系，然后进行辨证施治。
一、内伤的病因病机
因直接和间接暴力作用于机体，而引起内伤。如用力过度、屏气而引起的内伤，称屏伤，以伤气为主。由于负重或用力超过了本身的负担能力，强力忍受导致气机不利，气滞血瘀，致成内伤，以胸腰受损为多见。或由于外来暴力突然侵犯人体，如跌仆堕落、拳击或各种机械冲撞等，以伤血为主，并可直接震伤其所在部位的内脏器官，严重者可致内脏破裂出血，危及生命。
二、内伤的辨证诊断
根据暴力作用的部位、损伤的内在对象、受伤的时间长短，临床上可分为头、胸、胁肋、腹、腰背等部位内伤。分伤气、伤血、伤脏腑，其中以伤气、伤血为多见。
（一）伤气 “气为血帅，气行则血行”，气是机体活动的动力。伤气后而气机的运行失常，通常有气闭与气滞之分。气闭多因骤然损伤而使气机闭塞不通，以致不省人事。气滞则多因损伤而致气机不利，临床以痛无定处，范围较广，压痛点不固定为其特征，常见有胸闷、气急、胀满、游走窜痛等证候。
（二）伤血 “血为水谷之精华”，“脉为血之府”，血在经脉之中，行而不居，循运周身内外，滋养脏腑肢体百骸，一旦损伤，经脉受损，影响血的正常循行灌输，或溢体外，或瘀滞于体内而形成瘀血、亡血等证。
1.瘀血：伤后血脉不得循经流注，不得宣通，滞留局限于部分体内而形成瘀血停滞，或谓局限性血肿形成，疼痛和压痛部位固定，此多属伤血症的轻型。
2.亡血：伤后较大的血脉破裂，血速而猛溢脉外或溢于体内脏腑经络之间，或及血自诸窍而溢出于体外，而为伤血症重型。临床上可表现为吐血、便血、衄血、尿血，甚至因出血性休克而危及生命。
3.气血两伤：唐容川《血证论》说：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得而静谧，气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”。气与血是相互依存的，当机体遭受损伤时，亦难将两者绝然分开。内伤症多肿痛并作，出现气血两伤证候，且两种证候的出现亦有先后；一般伤气之先，伤血在后，故为气伤及血证，反之则为血伤气症，治疗当亦应有所偏重为宜。
4.伤脏腑：人体脏腑是化生气血之源，脏腑又依赖气血的温煦濡养，机体一切生命活动均依靠各脏腑不同功能分工协调维持，一旦遭受损伤，轻为伤脏腑精气，机能失调，出现各种不同证候，重为脏腑器质性损伤，甚至危及患者生命。故临证时尤应审慎周详，不能稍有疏忽。一般可分开放性和闭合性两类：开放性损伤主要由枪炮、弹片、刺刀者其它锐器等引起；闭合性损伤多属钝器伤，如跌撞、坠落、挤压、打击等，也有因骨折断端压迫或刺伤脏器所致。按发生部位不同又可分为头部内伤、胸部内伤和腹部内伤等。根据机体遭受损伤的经穴部位、性质、轻重，所致脏腑、经络气血功能失调而产生一系列的临床各种证候而进行辨证诊断施治。
三、治疗原则
内伤的治疗须以调理气血为主，气运血活有利于损伤的修复，更应区分所伤处经穴部位及有关脏腑、气分血分，按“急则治其标，缓则治其本”的原则进行辨证论治。
（一）伤气治法 针对内伤伤气症，气机郁结，不能运行，用调理法，理气解郁，“结者散之”，“滞者导之”，“扶虚者补而养之”，“虚甚者补而敛之”，“浮越者，镇坠之”等立法原则，治气之法有调气、降气、破气、补气等法。
1.调气法：伤后气道受阻，气坠不能顺行，气滞不调而致厥逆，攻冲作痛，宜调和其气，不攻不破，药性平和使气机复元通畅，可用陈皮、香附、木香、砂仁、郁金、川芎、柴胡、佛手、白檀香、瓜蒌和调经汤、复元通气汤、柴胡疏肝散等药物及方剂。
2.降气法：内伤后气机逆乱，升降失和，有升无降，气上奔急，宜下降其升腾之气，可用乌药、枳实、苏子、沉香、降香、柿蒂、旋覆花、代赭石和沉香降气散、苏子降气汤等药物及方剂。
3.破气法：伤后气机壅聚不宣，属实证新伤，患者体质壮实，宜用破法，可用枳壳、厚朴、青皮、莱菔子、槟榔和导气丸、木香槟榔丸等药物和方剂。
4.补气法：内伤后期，身体虚弱，气血亏损，正气虚弱不能运行，致病邪滞著经络、脏腑，留而难去，宜用补气法即能行滞活络，如人参、黄芪、白术、山药、孩儿参和四君子汤、补中益气汤等药物及方剂。
5.通窍开闭法：伤后气闭晕厥，宜通窍开闭，可用冰片、麝香、苏合香和苏合香丸、夺命丹，外用（搐鼻药）通关散等药物和方剂。
（二）伤血治法 血以滋为养、行为用、守为顺、溢为逆，故善理血者，枯者滋之，瘀者行之，逆者顺之。治血之法有攻下祛瘀、活血和营、祛瘀止痛和补血法等。
1.攻下祛瘀法：瘀血不去，则新血不生，且血妄行而致变症多端。内伤气血留滞，壅塞经道，按“留者攻之”的治则，可用桃仁、赤芍、三棱、莪术、土鳖、大黄、芒硝和大承气汤、桃仁承气汤等药物和方剂。
2.活血和营法：伤后皮不破而内损者，必有瘀血未尽，宜通其瘀，活其血，按“结者散之”的治则，可用当归、丹参、川芎、红花、郁金、苏木、泽兰和跌打丸、活营止痛汤、通窍活血汤等药物及方剂。
3.祛瘀止痛法：血瘀壅塞于脏腑经络之间，不通则痛，宜用延胡、乳香、没药、羌活、防己、五灵脂、田七、姜黄和祛伤汤、大黄䗪虫丸等药物及方剂。
4.补血法：内伤伤血多症均导致血虚，故有“阴血者，难成易亏”之说。“虚者补之”，常用补血药有熟地、首乌、阿胶、杞子、当归、鹿角胶、紫河车和四物汤、十全大补汤、归脾汤等药物及方剂。
临床上多气血两伤并见，如气伤及血症以治伤气为主，兼治伤血；血伤及气伤以治伤血为主，兼治伤气；气血双亏则用气血双补法。故治气治血之方药常合参使用。若为脏腑气机损伤而致机能失调，可据受伤的部位及涉及的脏腑，进行辨证论治，以调理气血基本治法，加用脏腑引经药。脏腑器质性损伤是危重症，宜速查明病情及时救治或请有关专科共同诊治。
第二节 头部内伤
头部内伤也是常见疾病之一，为头部遭受直接暴力以致脑髓及其周围有关组织损伤，呈现一系列脑损伤症候者，称头部内伤。《医宗金鉴》记载：“头为诸阳之首，位居最高，内涵脑髓，为元神之府，以统全体者也。"说明头脑在人体的重要，也是生命要害所在。《医宗金鉴•正骨心法要旨》对于脑髓受损区分为“轻则头昏目眩、耳鸣有声；甚则昏迷闭目，少时或明，重则昏沉不省人事。”故头部内伤重症多病情危重、死亡率高，后遗症亦多，须谨慎诊治。
〔病因病机〕
多因头部遭受直接暴力所致，如被重物击伤，碰撞伤，或坠堕跌仆、头部着地而受伤。亦可由间接暴力所引起，如自高处跌下，臀部、足部或身体其他部位着地，暴力经脊柱向上传导至颅部，产生颅底骨折的同时导致颅脑内伤。亦因胸腹部遭受暴力损伤后，使腹部压力突上升，使气血壅激而上，而致脑络损伤。“脑为髓海”，为柔嫩器官，任何暴力使脑在颅骨腔内受到撞击、摩擦、旋转、牵拉及头颅受挤压变形，骨折端刺伤或骨折块压迫等均造成头部内伤，而致中枢神经功能和脑机能障碍或失调而形成轻、重的脑震荡、脑挫伤、脑干损伤、颅内血肿等症。
〔诊断〕
1.脑震荡：头部被暴力打击后，而致中枢神经系统过强的刺激，神经细胞受震荡而机能障碍，发生了超常抑制，但在病理解剖上，无明显形态上的变化和器质性损害。表现为受伤后有短时间失去知觉，轻者神志恍惚，并伴有头痛眩晕和耳鸣有声，坐卧不安，呕恶纳呆，近事遗忘症。重者可昏迷，隔时才醒，或昏沉嗜睡，四肢乏力等中枢神经细胞障碍症状。做神经系统检查无病理反射，脑脊液化验检查均在正常范围内。呼吸、体温、脉搏、血压改变亦不明显。少数患者伤后留有后遗症状，但大多数可以完全恢复。
2.脑挫伤：可多发生在头部直接遭受暴力打击的部分，少数也可出现在被打的对侧脑部对冲性损伤，为脑器质损伤，在脑表面或深层发生散在或聚集的出血点，重则脑组织断裂，挫伤部位出现脑水肿，脑组织坏死，尔后产生神经胶质增生而形成永久性瘢痕。
脑挫伤因部位和受伤程度不同，临床表现亦有差异。因由于颅内压增高而有明显头痛，呕吐、烦躁不安，甚至瞳孔散大，对光反射消失，血压波动，呼吸不规则或潮式呼吸，脉搏细数，体温持续升高达40～41℃，或高级中枢麻痹而致意识完全障碍，并出现定位症状，如前中央回有挫伤时，出现对侧肢体麻痹，常有血性脑脊液。
3.脑干损伤；即指中脑、脑桥和延脑等处的损伤。由于头部遭受暴力撞击或因坠堕跌仆，足、臀部着地，力量传导至颅底，或因子弹、骨折片的直接作用，引起颅内脑组织大幅度移动，脑干被扭挫、牵拉、贯穿或压迫致伤。另外，颅脑损伤后所造成的血肿、水肿等颅内压高压而引起枕骨大孔疝；或长期颅内高压，脑水肿压迫引起脑干缺血所致，也可引起继发性脑干损伤。
原发性脑干损伤是受伤后立即意识障碍，并且持续时间较久，恢复较慢，轻者数周，重者数月，早期出现生命体征紊乱；另一特点是大脑强直，四肢伸肌张力增高，呈过度伸直、颈项后仰的角弓反张状态，轻者为阵发性，重者可为持续，当外界刺激时（如压眶、针刺等）均可诱发，并伴有鼾声，痰鸣，吞咽动作消失，四肢无自主动作，大多数在伤后均出现双侧病理性反射阳性。有些严重患者，由于早期全部反射均消失，而病理反射也查不出，到病情稳定后才出现阳性病理反射。脑干损伤部位如较局限，可有明显的定位体征，如中脑损伤常有瞳孔双侧散大或缩小，不对称，时大时小，或两侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，脑桥损伤则可双侧瞳孔极度缩小，眼球同向偏斜；延脑损伤则为急性呼吸循环衰竭，呼吸由不规则到很快停止，血压下降到测不出，随之心跳亦很快停止。
4.颅内血肿：外力作用于头部，引起脑震荡而产生昏迷，即为原发性昏迷。这种昏迷一般在短时间内逐渐恢复。若因颅骨骨折（特别是骨折线通过血管沟时）损伤了脑膜血管，或由于脑挫裂伤而致脑组织出血，血肿逐渐扩大，并占据了颅腔的一部分空间，引起颅内压增高，而造成脑组织静脉回流不畅，而致缺血、缺氧，产生脑水肿。这样又进一步使颅内压增高。同时，血肿同侧脑组织受到挤压，发生移位，形成脑疝，它一面压迫同侧的动眼神经，引起同侧瞳孔扩大，同时又压迫脑干，造成再次昏迷。对侧肢体的不全瘫痪，病理反射的出现（如划足底反射阳性），和产生生命体征紊乱。随着脑疝的继续发展，加重了对脑干的压迫，对侧瞳孔也扩大，血压下降，呼吸停止，如不及时抢救，最后可导致死亡。在观察中，如发现头痛、呕吐剧烈、血压升高，神志由躁动不安逐渐进入昏迷，而且不断地加深，虽未出现定位体征，也应注意有颅内血肿的可能。头部着力点和颅骨骨折是很有价值的血肿定位依据。在硬膜外血肿中，80%的血肿部位是与着力点或颅骨骨折线相符合的。头颅X线照片可了解颅骨骨折情况及部位。头颅超声波检査显示中线波偏向一侧，若移位大于0.4厘米以上，则对诊断颅内血肿有一定价值。脑血管造影能分别血肿在硬膜外、硬膜下或脑内，特别是对多发性血肿的诊断有一定可助确诊，脑脊液有血性改变。
〔治疗〕
头部内伤的治疗可根据头部受伤后所出现各种证候，按辨证规律给予恰当的处理和治疗。
1.一般处理：脑震荡患者早期一般以卧床休息为主，取头部抬高15〜30°位休息1〜2周。脑挫伤、脑干损伤或颅内血肿患者，一般取侧卧位或头转向一侧，维持呼吸道通畅，保持五官、口腔清洁卫生，保护眼睛，预防感染和褥疮，有尿潴留者须留置导尿管，必要严密观察病情发展和其他体征变化，直到好转，对出现危重证候或颅内器质损伤患者须请脑外专科医师会诊，必要时可行手术治疗。
2.内治法及针刺疗法：根据上述各型头部内伤的各种证候，对病因病机进行分析，明确伤后是属伤气、伤血或气血两伤证候，按辨证规律进行辨证调理，采取内治法和针刺疗法。内治法可参照前章概论治疗原则。针刺疗法，昏迷：取人中、十宣、合谷、涌泉。嗜睡：取风池、百会、太冲、内关。头痛眩晕：取列缺、曲池、三阴交、太阳、合谷。呕恶纳呆：取足三里、胃俞、脾俞、中脘、内庭。失眠：取三阴交、内关。惊厥抽搐：取风池、人中、曲池、内关、心俞、肝俞、阳陵泉。血瘀头痛；取曲泽、委中、砭刺出血。偏瘫：取人中、风府等穴。
第三节 胸胁部内伤
胸即指身前缺盆以下，腹部以上，有胁骨之处；胁即指胸部两侧，腋下有肋骨处。胸为肺之分野，肝经之脉，由上而下循胸胁，因其部位相近，紧密关连，证候有相同之处，故并名胸胁。胸胁内伤即指上述部位受伤，致气血经络受伤而产生胸胁部位的病证。一般损伤多“由外及内”，胸胁内伤多与胸胁挫伤、肋骨骨折同时发生，有时系骨折所引起，故一并叙述。
〔病因病机〕
多由负重屏伤或暴力撞击所致。《内经》云：“气伤痛，形伤肿”。心主血，肺主气。胸为肺之分野，肝经之脉由下而上布胁肋，胆经之脉由上而下循胸胁。《难经•二十二难》云：“气留而不行者，为气先病，血壅而不濡者，为血后病也”。胸胁廓属伤多以伤气为主，因气机阻滞导致运化失职，经络受阻，不通则痛；胸胁部挫伤则以伤血为主，多因络脉受损，血溢于经络之外，以致瘀积于肌腠、肋膜之间而停滞。气血是相辅相成，相互联系，相互影响的，有气伤而后及于血，亦有血先伤而后于气。
肋骨靠肋软骨和胸骨相连构成胸廓的主要部位，第1〜3肋较短，且有锁骨及肩胛骨的保护，较少接触外力，故不易受伤，第8〜10肋骨借助肋软骨与胸骨间接相连，弹力较大不易折断，第11、12肋骨呈浮肋，较短小，活动范围较大，不易骨折，故上述肋骨骨折较为少见，第4〜7肋骨易受到暴力作用，容易发生骨折。当骨折发生在受打击处，肋骨向内弯曲折断，当直接暴力所致；当胸廓受到挤压，肋骨在腋中线附近向外弯曲发生骨折，则属间接暴力所致。骨折可发生在一根或数根肋骨，每一肋骨一般只有一处被折断，但亦有少数为肋骨前后两处被折断者，称为双处骨折。使骨中多根多处骨折段时失去连接呈游离状，胸廓失去支持，故在吸气时，胸腔内负压增加而伤处胸壁内向凹陷，呼气时，胸腔内负压减低而向外凸出，成为反常呼吸活动。骨折端或异物刺破胸膜，空气进入胸膜腔，可形成气胸，若刺破肺和胸壁血管，血液流入胸膜腔，则形成血胸。
〔诊断〕
1.胸胁部挫伤，及内伤由于胸胁部受挫击，血溢脉外，留瘀停于肌腠、肋膜之间，痛处固定，压痛明显，局部微肿，胸闷，脉多见弦涩。偶有受伤当时疼痛不重，往往在几天之后，疼痛逐渐加重，为血分损伤，多伤血证。若由于挑担负重，搬物屏气，或劳作不息，振努伤气，而致气机壅滞，经络失宣，症见胸胁疼痛、闷胀，痛呈走窜不固定，局部无明显压痛点，呼吸、说话时有牵掣痛，甚至不能平卧，气急咳嗽、神疲纳呆、脉弦缓、舌质红苔薄白，属伤气型。若胸廓遭突然暴力挤压，使血液自心脏和胸腔内静脉，逆行涌入头部、颈部、上胸部组织内，引起广泛散在性毛细血管破裂，这些部位皮肤呈赭红色，鼻腔出血，结膜下充血，或存在鲜红色大块瘀斑，肺出血，甚至还可引起暂时性知觉丧失、听力减退、视力模糊，为胸廓挤压征属气血两伤证。
2.气胸：常因胸胁部遭受暴力，致支气管肺组织破裂，或胸壁有伤口和胸膜腔相通，致气体进入胸膜腔，或同时与较重的肋骨骨折同时发生，属气血两伤，伤气为主，临床可分三种类型。
（1）闭合性气胸；胸膜穿破口呈已闭合，但流入的空气破坏了胸膜腔内正常负压，挤压肺组织，使伤侧肺发生萎缩，并且使纵膈偏移，健侧的胸腔由于被纵膈挤压，使健侧肺也可出现不同程度的压缩。影响了正常呼吸功能和血液循环。患者出现缺氧症状，如胸廓叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。重者气管和心浊音区偏向健侧，X线检查可见肺萎缩和外围积气，或伴有小积液。
（2）开放性气胸：胸膜穿破口未闭合，胸腔与外界大气相沟通，使腔内负压消失，且不再随呼吸时胸廓的扩张和收缩而改变，与健侧胸腔压力处于不平衡状态，纵膈随呼吸而摆动，影响了上腔静脉的回流与血液的循环。若患侧肺完全萎缩，其腔内积存大量空气，当吸气时，纵膈移向健侧，伤侧肺内部分废气及外界空气难进入健侧肺内；呼气时，纵膈移向伤侧，健侧肺内部分废气又可排回伤侧肺内。反复不断吸入排出，使健侧肺所吸入的空气含氧量降低，造成严重的缺氧症状，患者呼吸急促困难，呼吸音低微，面色苍白，舌、唇发绀，胸壁伤口在呼吸时，可听到气体进出声，伤侧胸廓叩诊呈鼓音。
（3）张力性气胸：胸膜穿破口如果形成阀门，吸气时，空气可通过穿破口进入胸腔，但呼气时，此口阻塞，而不能将空气排出胸腔，使胸膜腔内的压力逐渐增高，对肺和纵膈的压迫也愈来愈大，则患者可出现喘息肩，鼻翼煽动，咳嗽痰血，或发紫绀，皮下气肿，甚至休克，胸廓饱满，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，呼吸音极度减弱或消失，气管与纵膈向健侧偏移。胸部X线照片可明确显示气胸程度，肺萎缩，横膈下降，心脏、气管、外围积气透光和纵膈移位的情况，如有积液则可见到液平面。
（4）血胸：是胸胁内伤的常见病之一，属气血两伤，伤血为主，临床可分两种类型：若血胸形成后，如果破裂的血管被血块所阻塞，出血停止，移为非进行性血胸，如破裂的血管继续出血，症状逐渐加剧，则移为进行性血胸。由于肺、膈和心脏的不断搏动而有去血纤维蛋白的作用，因此胸腔内的积血在短时期内不易凝固，但胸膜受到刺激后，常渗出纤维素，时间较久则在胸膜敷盖成层，呼吸动作减弱或消失后又可失去血纤维蛋白的作用，而造成凝固性血胸。最后，可形成机化血胸。
血胸的症状随出血量的多少而不同，少量（不超过400毫升）的积血可无明显自觉症状，大量积血（血量达1,500毫升以上）时，可出现休克，面色苍白，呼吸浅促、脉搏低弱，心率加快；如果肺和纵膈被积血所压迫，可出现呼吸困难、发绀等现象，并可见肋间饱满，叩诊呼吸音低微甚至消失，胸穿刺若抽出血液则诊断明确。若将抽出的血液进行细胞计数和细菌培养，可确定有无脓胸存在。X线照片显示肋膈角消失，积血液较多时则下肺部为积血所掩盖而模糊不清。如同时存在气胸，则出现气液平面。
〔治疗〕
1.外治法：
（1）胸胁部挫伤，若轻度的挫伤，可外敷消肿止痛，三包敷药用绷带包扎胸廓以减少震痛。陈伤可用宝珍膏，损伤风湿跌打药膏等。若有肋骨骨折，可按肋骨骨折固定方法处理。
（2）气胸：治疗的主要目的在于将伤侧胸腔内积气排出，使该处恢复正常负压，肺恢复正常膨胀。若闭合性气胸而胸腔积气较少，不需特殊处理，让患者卧床休息，胸腔内空气将会自行吸收，如果积气较多，为了减轻气体对肺和纵膈的压迫，促进肺的扩张，可自第2〜3肋间，即胸前锁骨正中线处，在无菌操作和局麻下行胸腔穿刺抽出积气。若有胸膜渗液或血液积留时，可在腋中线或腋后线上第7〜8肋间做穿刺术抽出积液。对开放性气胸，应在急救时可用大块多层无菌纱布或凡士林纱布覆盖封闭伤口，外用绷带包扎，阻止胸腔内与外界空气沟通，然后，在手术室进行清创术；如合并内脏损伤者应先处理脏器损伤，再处理骨折，若无并发内脏损伤者要去除异物、碎骨片和部分失去活力的胸壁软组织，尖锐的骨断端也应修剪去一部分，以免刺伤软组织。是否改引流术则视胸膜腔污染情况而定，缝合伤口后按闭合性气胸处理。术后服祛瘀、清热解毒药或抗菌素药物预防感染。对张力性气胸应于急救时在前胸第2〜3肋间插一针头排气，暂时降低胸腔内压力，以后插入引流管进行水封瓶引流。
（3）血胸：一般性血胸胸膜腔内小量积血（400毫升以下），可自行吸收，可用中药止血活瘀法加以促进；若积血量较多，须及早作胸腔穿刺，排出积血，使肺及早扩张。对进行性血胸应争取时机，在抗休克并给予静脉或动脉内输血的同时，积极，准备剖胸检查，妥善处理出血点，有效地控制出血。对非进行性血胸可于伤后12～24小时后施行胸腔穿刺术，在腋中线第6〜7肋间抽吸出积血，一次尽量多抽，但一般一次不超1,500毫升。如有胸痛咳嗽，则应停止抽吸，如积血较多，可分几次吸出，每日一次，每次抽吸后应注入青霉素20万单位。疑有胸部内脏损伤或严重血胸须手术止血者，转胸部外科处理，对感染性血胸，尽早作胸腔穿刺或闭式引流术，彻底排脓，消灭脓腔，促使肺膨胀，并用中药清热解毒法或抗菌素类药物。
2.内治法：伤气型宜理气止痛，佐以活血化瘀，可选用理气止痛汤、柴胡疏肝散、金铃子散等。伤血型宜活血化瘀，佐以理气止痛，可选用和营止痛汤、复元活血汤等，痛甚可加云南白药或三七等。气血两伤型，无论有无肋骨骨折，早期宜活血化瘀、理气止痛并重，可用理气止痛汤合复元活血汤加减。有肋骨骨折中期可选用接骨丹、接骨片等。胸胁陈伤可选用三棱和伤汤，黎洞丸、柴胡疏肝散、八珍汤等。
第四节 腹部内伤
腹部位于膈下、耻骨之上，两季肋之前方为无骨骼保护区域，较易遭受暴力损伤，临床上常可分为闭合性和开放性两大类：前者在受伤后腹壁表面仍处于封闭状态；后者腹壁表面破损，甚至腹腔与外界相通。若按损伤程度又可分为单片腹壁挫伤和腹腔内脏破裂伤。
〔病因病机〕
闭合性损伤多由腹部遭受钝性暴力所致，如拳击、足踢、车撞、坠堕或塌方、挤压等，肝脾肿大或饱食者受外力冲击时，腹肌松弛未及防御性收缩，则更易引起内脏损伤。开放性损伤多因枪弹、炸弹、尖刀等利器所造成的，常伴有腹部内脏破裂，甚至多个内脏穿孔或胸腹联合损伤，但有少数只是腹壁遭受穿破。《圣济总录》云：“伤折腹中瘀血者，因高坠下，倒仆，气血离经，不得流散”。腹伤轻则脉络破损，营血阻溢于经隧内外，气机阻塞络道，重则内动脏腑，甚至脏腑破裂，患者可发生休克、腹膜炎等危重证候，如不及时抢救，死亡率很高。
〔诊断〕
1.单纯腹壁挫伤：为腹壁被挫伤及腹部气血机能损伤，无脏器破裂。一般症状较轻微，无腹膜炎或内出血征象，伤处有肿胀、瘀斑、腹痛、触痛和腹肌强硬，大多局限于受伤部位。若伤气为主，则气闷胀满，疼痛走窜，腹软喜按，得嗳气或矢气则痛减；若伤血为主，则腹部刺痛，瘀肿拒按，但两者都随着观察期的延长而逐渐缓解，采用非手术疗法多数能痊愈，只有少数巨大血肿需要手术治疗。陈伤多由腹壁或腹腔内脏损伤后，组织、脏腑粘连，气血虚弱凝滞、经络壅塞不通、脏腑气机郁结所致。症见体弱形瘦，面色不华，食欲锐减，局部隐痛，轻按则舒，重按则痛，平时乍轻乍重，可由于劳累受寒而疼痛明显，脉濡细，痛时脉多弦紧，舌苔白腻，临床所见多属虚症。
有时腹壁损伤与腹内脏腑损伤很难鉴别，还须仔细诊断严密观察。
2.腹腔内脏破裂伤：可分为有腔脏器穿破和实质脏器破裂两种。
（1）有腔脏器穿破：主要表现是腹膜炎，随着胃肠道的内容物进入腹腔，体温继续升高，脉搏逐渐加快，恶心呕吐明显，局部膨胀性疼痛，触痛和腹膜刺激等征象愈益明显，范围逐渐扩大，甚至腹壁板硬。肝浊音界可能缩小或消失，肠蠕动音减弱或消失，腹腔穿刺可获得浑浊液体。X线检査若发现膈下有游离气体则可证明为气腹征。对诊断起决定性意义，如处理不及时可因腹膜炎中毒性休克而死亡。不同的腔脏器穿破会出现不同的证候。
若胃和十二指肠穿破裂伤，胃除胃窦外，大部分受肋弓的保护，且胃壁较厚，有一定的活动性，不易受伤；十二指肠部位较深，大部分位于腹膜后，受伤机会亦少。若患者遭受较重的撞击或挤压力，并在患者上腹部或下胸部有挫伤或挤压伤（多见于饱食后），上腹部有剧烈疼痛、呕吐，吐物带血，有腹膜刺激、炎症证候、肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，腹腔有大量的游离气体，肛门指检直肠前壁饱满、压痛，X线透视显示膈下游离气体等以上证候者则可确诊。
十二指肠穿破如系腹腔内的部分，则临床病象与胃穿破大致相同，若系腹膜后部分破裂，则表现为右上腹部痛、背痛、呕吐、无明显腹膜刺激证，吐出血性物，或出现皮下气肿，无血尿及肾脏损伤征象，X线检查显示腹膜后组织积气，显出肾脏轮廓，沿脊椎旁至膈内侧有透明区，腰大肌阴影模糊不清，则诊断可确定。
小肠破裂：小肠占据腹腔大部分，受伤机会较多，为腹部遭受直接暴力，肠管被挤压在脊柱上而引起肠壁破裂，亦有因肠系膜损伤，影响到部分小肠的血供给而全肠坏死。可产生腹膜刺激和腹膜炎症候，肠鸣音消失，肝浊音减弱或消失，X线检查可见气腹。早期损伤破裂较剧，出血过多也可出现休克证候。
结肠破裂：结肠破裂有其一定的特殊性，升结肠和降结肠位置较固定，而且部分肠壁在腹膜外，有时只伤及腹膜外部分，如检查不仔细，可能不被发现，这种部位受伤可引起严重的腹膜后感染，且容易扩散。结肠壁较薄，血运较差，愈合能力不如小肠。结肠内容物较干，含细菌甚多，感染力较小肠内含物为强，但刺激性则较少。左侧结肠尤为如此。早期症状可能不严重，但感染的危险性很大，须加注意仔细检查。
（2）实质脏器破裂：主要表现是内出血，脉搏迅速增快，血红蛋白和红细胞逐渐减少呈贫血状态，但白细胞上升，休克逐步加重，有时输血也不易矫正，腹膜亦有刺激征象，范围迅速地扩大，甚至有转移性浊音，肝、脾浊音界可增大。如不及时手术治疗，可因休克而死亡。常见为肝、脾破裂。
肝破裂：肝脏位于右季肋后，受胸廓和膈肌的保护，一般不易损伤，但当暴力撞击或挤压，致季肋迅速向后内塌陷、骨折或枪弹、尖刀等贯穿而导致肝脏损伤，或为开放性损伤。亦可分为中央破裂、被膜下破裂和真性破裂三型。前二型损伤出血较少，因被膜完整、血未流入腹腔，故无腹膜刺激征，仅右季肋有疼痛和触痛。但中央破裂易使肝脏内部出现血肿，可引起肝细胞压迫性坏死，也易继发脓肿。被膜下破裂是肝实质表面出血，而被膜完整，在完整的被膜下形成血肿，使被膜和肝的实质为血肿所分离。肝脏真性破裂是被膜和肝的实质同时破裂，破裂口岀血和胆汁流入腹腔，刺激膈肌及腹膜而引起呃逆，右肩部牵涉性疼痛和剧烈腹痛，伴有面色苍白，出冷汗、口渴、气急、脉搏加快、血压下降或心力衰竭，叩诊有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出不凝固血液，X线透视显示右膈肋升高，活动受限，肝阴影增大。
脾脏破裂：正常脾脏位于左侧第9〜11肋内面，受季肋的保护，轻暴力不易损伤，由于脾脏组织比肝脏组织脆弱，因此临床上脾脏因外伤而引起的破裂比肝脏多见。脾脏破裂的受伤机制与肝脏破裂相类似，也分为三型，即中央破裂、被膜下破裂和真性破裂。前两型较少见。如果被膜下破裂内出血不止，形成张力性血肿，在数日或一个月后，可因活动或用力、咳嗽，使血肿挤破被膜而发生大出血，根据脾破裂出现的各种特征，即可确诊和治疗，一般患者受伤部位多在左下胸或左上腹部，有时合并肋骨骨折，以左上腹或左侧腹部疼痛较显著，且有压痛。因损伤刺激膈神经呈左肩背放射性疼痛，腹部叩诊有移动性浊音，左侧腹部如有血块凝结可出现固定性浊音，作左下腹腔穿刺可抽出不凝的血液，出血量大时，可出现休克征象，X线腹部检查显示左膈上升，活动受限。吞钡透视可见胃向右移位，胃大弯有受压现象，结肠脾曲下降，胃与横结肠间距增宽。
〔治疗〕
1.外治法：对腹部开放性腹壁损伤须及时清创缝合，用清热解毒药剂或抗菌素类预防感染，服玉真散或用破伤风抗毒血清，防破伤风。闭合性损伤以内治法为主。陈旧性损伤可外贴治伤膏药。对脱出腹外的肠管和大网膜一般不宜纳还腹腔，可在敷料之外覆盖清洁饭碗后行包扎固定，如脱出内脏较多，则可纳还腹腔，以免因内脏暴露或肠系膜牵拉而加重休克。
若为脏腑破裂伤或有高度怀疑时，即应转腹部外科，积极作好手术准备。对内出血患者在抗休克的同时，迅速手术探查，腹部脏器损伤较轻，须观察无继发性出血，腹膜炎有明显局限趋势者，可用非手术方法治疗，如作胃肠减压、补液、输血、禁食、针灸法、辨证内治法等。
2.内治法：对单纯腹壁挫伤的内治活血祛瘀、行气止痛为主，偏以伤气者，用顺气活血汤；偏于伤血者，用膈下逐瘀汤、桃仁承气汤等。新伤后期或陈伤可用参苓白术散加减调治。对脏腑破裂所致脏器内出血可拟凉血止血法，用犀角地黄汤等。如患者出现休克均因机体血脱、气脱、热厥、寒厥所引起或并发腹膜炎危重病象，均用辨证结合辨病法，证病合参，拟方选药，及时对症治疗。
复习思考题
1.骨伤科内伤是如何发生的？
2.骨伤科内伤的部位及其临床表现。
3.骨伤内伤常用的诊断与治疗。
4.如何釆用应急措施处理内伤危重症。